お名前 (必須) 住所 電話番号 メールアドレス (必須) 生年月日 コロナ感染症問診表 発熱咳全身のだるさ(倦怠感）頭痛のどの痛み鼻水下痢息が苦しいその他 症状の程度 寝ていれば楽である。辛くて寝ることができない。 急に味やにおいがわからなくなった。 はいいいえ 新型コロナウイルス感染者と濃厚接触した。 はいいいえ 2週間以内に海外あるいは感染流行地に行ったことがある。 はいいいえ 次の項目に当てはまる。 70歳以上である喘息、慢性閉塞肺疾患、心臓病、糖尿、甲状腺疾患を患っている妊娠中である その他
