災害時安否確認メールフォーム
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ご連絡先メールアドレスまたは電話番号
緊急医療救護所協力医に登録されていますか？
登録している
登録していない
わからない
自分自身が被災されていますか？
被災していて医師会活動に協力できない
被災しているが協力は可能
被災していない
家族が被災されていますか？
家族が被災していて医師会活動に協力できない
家族が被災しているが協力は可能
家族は被災していない
診療所の被災状況はどうですか？
被災していて診療等は出来る状態ではない
被災しているが何とか診療は出来そうである
被災していない又は被災状況は軽度
診療所の状況の詳細（複数選択可）
停電している
断水している
過去の診療録は確認できそうにない
かかりつけ患者の処方内容も確認できそうにない
今現在の最も有効な連絡手段は何ですか？
メール（スマホメール等を含む）
電話・FAX（通話できる）
携帯電話（通話できる）
その他の連絡事項
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